• Carta solicitud paciente y/o familiar (haga click para descargar el modelo) firmada por el paciente. NO OLVIDAR COLOCAR FECHA y CÓDIGO POSTAL DE RESIDENCIA. Conviene poner 2 o 3 teléfonos de contacto (incluyendo código de área) y email, en caso que se posea. 

•DNI DEL PACIENTE (Lo escanean en el momento en Dadse)

•CERTIFICACIÓN NEGATIVA ANSES del titular perteneciente al mes en curso (No deben contar con cobertura médica, ser beneficiario de Pensión, jubilación, Monotributo o Monotributo Social). Se debe bajar por servicioswww.anses.gob.ar/censite/ ingresando el CUIT. 

• Carta mandatario (haga click para descargar el modelo) y DNI del que retira. Solo en caso que el trámite lo realice otra persona mayor de edad autorizada por el paciente. Debe constar en el expediente fotocopia de DNI del mandatario y teléfono de contacto. La firma del titular debe ser fehaciente y coincidir con la de la nota de solicitud. NO OLVIDAR COLOCAR LA FECHA. 

• Formato de receta a completar por médico/a (haga click para descargar modelo).Debe contar con firma y sello del médico y del director de la institución pública.

•Receta

•Resumen historia clínica, ORIGINAL, con membrete del Hospital, firma y sello del medico tratante.

•Estudios médicos respaldatorios (Si es que tiene).

•NEGATIVAS, es un documento que explica el motivo de la falta de medicación:

Si reside en Provincia debe contar con dos negativas: NEGATIVA MUNICIPAL correspondiente al lugar de residencia del solicitante. NEGATIVA DEL BANCO DE DROGAS DE PROVINCIA (IPC). Ambas cuentan con una vigencia de 3 meses.

Si reside en CABA se deberá realizar la gestión de Ayuda Médica en el Servicio Social del hospital donde se atiende. En caso de rechazo deberá presentar negativa firmada y sellada por el director. NEGATIVA DEL BANCO NACIONAL DE DROGAS ONCOLÓGICAS. Sito en calle Ramon Carrillo 489, 2do. piso CABA 9 a 13hs.) Se pide desde el servicio social del hospital.

•Informe social de institución pública original actualizado, confeccionado por Lic. en Trabajo Social, matriculado perteneciente  a organismo publico. (Municipalidad o servicio social del hospital).