Cáncer de tiroides
Cáncer de tiroides
La tiroides es una glándula de secreción interna, que segrega dos hormonas (T4 o tiroxina y T3 o triyodotironina) que son fundamentales para el crecimiento y desarrollo en los niños y para el mantenimiento de la vida en adultos, regulando el metabolismo y controlando múltiples funciones del organismo. Para lograr un normal funcionamiento se requiere de la presencia de una glándula madre, la hipófisis, que mantiene la estructura y función de la tiroides a través de una hormona que se llama tirotrofina (TSH).
La tiroides está ubicada en la región anterior del cuello debajo del cartílago cricoides (nuez de Adán), tiene forma de mariposa, y está compuesta por un lóbulo derecho y otro izquierdo, unidos por una pequeña porción de tejido llamado istmo. Es una glándula pequeña, que pesa alrededor de 25 g, que en condiciones normales no se ve ni se palpa. Detrás de ella hay cuatro glándulas más pequeñas todavía, dos de cada lado, que se llaman paratiroides, encargadas de la regulación del calcio y fósforo a través de la secreción de una hormona llamada parathormona (PTH).
La prevalencia de cáncer de tiroides aumentó exponencialmente en todo el mundo en los últimos 30 años.
Este aumento se debe a varios factores, pero sin duda gran parte se debe al aumento de diagnósticos, como la solicitud de ecografía (ultrasonografía) en individuos sin enfermedad tiroidea, así como la aparición de imágenes nodulares incidentalmente observadas en tiroides de pacientes a quienes se realiza ecografía de vasos de cuello, tomografía computada, resonancia magnética, etc de la región cervical. Los métodos de imágenes son más sensibles, además de accesibles, permitiendo el hallazgo de nódulos muy pequeños, la mayoría sin significación patológica.
A pesar del aumento en la incidencia, la mortalidad se ha mantenido estable. Las mujeres tienen 3 veces más probabilidad que los hombres de sufrir cáncer de tiroides.
Tipos de cáncer de tiroides
El cáncer de tiroides es el tumor maligno más frecuente del sistema endocrino y se origina de las células foliculares de la tiroides, a excepción del carcinoma medular que se origina de las células “C” o parafoliculares.
Clásicamente se han definido tres grandes tipos histológicos de cáncer de tiroides:
Cáncer diferenciado de tiroides
Representan más del 90 % de los carcinomas tiroideos que se diagnostican. El más común es el carcinoma papilar de tiroides con alrededor del 80 % de los casos, le sigue en frecuencia el carcinoma folicular con 10-15 %.
El carcinoma papilar puede ocurrir a cualquier edad, pero su mayor frecuencia se observa entre los 20 y 50 años. Tiende a crecer muy lentamente y con frecuencia se extiende a los ganglios linfáticos del cuello. El pronóstico es excelente, aun cuando se haya extendido a los ganglios.
A diferencia de otros tumores los carcinomas diferenciados tienen un crecimiento muy lento y una excelente expectativa de vida
El carcinoma folicular se puede extender a los ganglios linfáticos del cuello, pero esto es mucho menos común que con el cáncer papilar, pero tiene más probabilidad que el papilar de extenderse a otros órganos, particularmente los pulmones y los huesos al diseminarse por vía hemática.
Carcinoma medular
Es una variedad poco frecuente de cáncer de tiroides que representa menos del 5 % del total de cánceres de tiroides.
Es un tumor neuroendocrino que deriva de las células C que producen calcitonina, una hormona que regula los niveles de calcio en sangre. El 80 % son esporádicos y se presentan entre los 50 y 60 años. En casi el 50%, presenta afectación linfática y el 5 % presenta enfermedad diseminada multifocal.
Un 20 % de los tumores de este tipo se presentan en familias formando parte de un síndrome hereditario que se asocia a otros tumores endocrinos (Neoplasia Endocrina Múltiple o MEN 2). En las familias afectadas existen mutaciones del gen RET. Estas mutaciones pueden buscarse en pruebas de laboratorio para identificar aquellos miembros que pueden beneficiarse de un diagnóstico temprano del cáncer de tiroides y por lo tanto de una cirugía curativa.
Carcinoma pobremente diferenciado y el anaplásico
Son muy infrecuentes (<1% de todos los casos), son muy agresivos y se producen en general en personan mayores.
Factores de riesgo
El factor de riesgo más relacionado con la aparición del cáncer de tiroides es haber sido expuesto a radiación dirigida a la cabeza y el cuello durante la infancia, lo cual en la actualidad, se observa muy poco frecuentemente, ya que ha sido abandonada la práctica de irradiar algunas patologías benignas (acné, adenoides, timo).
La terapia con rayos X usada para tratar cánceres como la enfermedad de Hodgkin (cáncer de los ganglios linfáticos) o el cáncer de mama se ha asociado con un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de tiroides si el tratamiento incluyó exposición del cuello. Situaciones de gran exposición a irradiación ambiental, como sucedió en el accidente nuclear de Chernobyl en 1986 y posteriormente en Fukushima en 2011, produjeron un gran y rápido aumento de los casos de cáncer de tiroides especialmente niños y jóvenes expuestos.
No está demostrado que la exposición a rayos X diagnósticos (radiografías odontológicas, de tórax o mamografía) sean causa de cáncer de tiroides.
Síntomas
En la mayoría de los casos el cáncer no da síntomas. Es probable que el médico en un examen encuentre un bulto (nódulo) en la tiroides. A veces se lo observa el propio paciente o algún familiar. Es de destacar que la mayoría de los nódulos diagnosticados son benignos.
Rara vez en algunos casos avanzados o en algunos tipos de cáncer muy poco frecuentes, que son invasivos y agresivos de inicio, pueden observarse síntomas de compresión (dificultad para respirar o tragar) o disfonía (ronquera) que es expresión de compromiso del nervio recurrente (es el que inerva las cuerdas vocales)
En general las pruebas de laboratorio con relación a la función de la tiroides son normales
Los carcinomas medulares (menos del 5% del total de los cánceres de tiroides) pueden tener síntomas relacionados a la secreción de calcitonina, como diarrea o crisis de enrojecimiento facial (flushing) en casos avanzados.
¿Cómo se diagnostica?
Una vez que se ha detectado un nódulo, el paso siguiente es establecer si es benigno o no.
No existe ningún análisis de sangre que ayude en ese sentido. La ecografía es un estudio de ultrasonido que permite medir el tamaño del tiroides, el número de nódulos que contiene, el tamaño de éstos y su composición, así como los ganglios adyacentes o los órganos cercanos. Orienta sobre la necesidad de realizar o no más pruebas.
Lo que da el diagnóstico más cercano es la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Se punza el nódulo bajo control ecográfico (en general sin anestesia) y se extraen células con las que el patólogo hace informe citológico.
Durante años, la citología tiroidea presentaba problemas de confusión en la interpretación, debido a que los distintos centros e instituciones empleaban terminología variada, pero actualmente existe un consenso y se han uniformado las categorías diagnósticas en un estándar que se denomina Clasificación BETHESDA.
Se han establecido seis niveles:
I- No diagnóstica- Insatisfactoria. Las punciones que se incluyen en esta categoría se deben a problemas en la cantidad/calidad de las muestras que no son suficientes para diagnóstico. Debe repetirse.
II- Benigno. Representa la mayoría (70 %) de todas las muestras. La probabilidad de que un nódulo informado como benigno no lo sea en muy baja.
III- Atipía o lesión folicular de significado indeterminado. Cuando la muestra celular presenta atipía estructural o nuclear pero no hay indicios suficientes para clasificarlo como sospechoso de malignidad. Se debe repetir a los 3 meses y puede reclasificarse como categoría II o IV, aunque un 20-25 % continúan como categoría III.
IV- Neoplasia folicular / sospecha de neoplasia folicular. Se incluyen en esta categoría los casos en los que se observa una proliferación folicular que puede corresponder histológicamente a un carcinoma folicular. El riesgo de malignidad oscila entre el 15-30 %.
V- Sospecha de malignidad. Incluye datos citológicos altamente sospechosos, pero no concluyentes. El riesgo de malignidad es de 60-75 %
VI- Maligno. Las características citológicas de malignidad son concluyentes (carcinoma papilar, medular o linfoma). El riesgo de malignidad es alrededor de 98 %.
La clasificación del Sistema Bethesda para el estudio de lesiones tiroideas permite a los patólogos realizar informes sistematizados, unificados, homogéneos y ayuda al médico a seleccionar los pacientes que van a ser candidatos a tratamiento quirúrgico. Las categorías III, IV y V requieren cirugía para establecer el diagnóstico de certeza, aunque después no todos los nódulos van a ser malignos. Los nódulos categoría VI cómo se expresó son malignos en 98 % y deben ser removidos quirúrgicamente.
Preguntas claves
El tratamiento del cáncer de tiroides se basa en aspectos principales: cirugía, iodo radiactivo y terapia con hormona tiroidea
Cirugía: es el primer paso en el tratamiento de todos los tipos de cáncer de tiroides.
La extensión de la cirugía en el cáncer diferenciado de tiroides puede ser la remoción del lóbulo donde se encuentra el tumor (hemitiroidectomía o lobectomía) o la remoción de toda la tiroides (tiroidectomía total).
La extensión de la cirugía depende de varios factores, entre ellos el tamaño del tumor, si el mismo involucra a ambos lóbulos o se ha extendido más allá de la glándula. En esos casos se recomienda la tiroidectomía total. También en el mismo procedimiento se puede realizar la extirpación de los ganglios (vaciamiento cervical) en caso de que los mismos estén comprometidos. La presencia de inicio de ganglios cervicales (que pueden hallarse hasta en un 30 % al diagnóstico), no modifica el pronóstico. En los tumores pequeños, limitados a un lóbulo y sin extensión a los ganglios la lobectomía puede ser una correcta opción. Sin embargo, en nuestro medio, la tiroidectomía total todavía sigue siendo la técnica mayormente utilizada.
En la última década se ha esgrimido el concepto de vigilancia activa, que es una herramienta para el manejo de pacientes con patología tumoral de lento crecimiento, utilizada con el fin de evitar tratamientos excesivos y los riesgos que los mismos implican a los pacientes. En el caso de la tiroides esta estrategia aplica a los tumores papilares menores a 1 cm, los llamados microcarcinomas. En el año 1993, el Dr. Akira Miyauchi y su equipo, en Japón, lideraron el primer ensayo clínico de vigilancia activa en microcarcinomas papilares de tiroides. Observaron que solo un pequeño porcentaje aumentaron el tamaño y que un porcentaje menor aún (3.8%) desarrolló metástasis en los ganglios regionales, sin que esto cambiara el pronóstico final cuando se planteara el tratamiento quirúrgico. Conocido el comportamiento biológico, podemos decir indolente de estos tumores y poniendo en la balanza los posibles efectos adversos de la cirugía, la vigilancia activa cobró interés alrededor del mundo, y en la última década han aparecido muchos grupos de estudio que ofrecen resultados similares a los inicialmente reportados
Por lo tanto, la vigilancia activa (controles periódicos regulares) ha sido propuesta como una alternativa válida a la cirugía en la última edición de la guía para el manejo de pacientes con carcinoma de tiroides de la Asociación Americana de Tiroides (ATA).
Terapia con iodo radiactivo (Iodo 131): las células tiroideas normales y la mayoría de las células de los cánceres diferenciados de tiroides captan el iodo, por lo que puede usarse para eliminar el tejido tiroideo remanente normal y potencialmente destruir tejido tumoral después de la tiroidectomía. La terapia dirigida a eliminar el tejido remanente normal se llama ablativa. En caso de que se recomiende la administración de I-131, la TSH debe elevarse previamente. Esto se logra de dos maneras 1) Suspendiendo la terapia con levotiroxina durante 3-4 semanas, lo que hace que la TSH endógena aumente, con lo que consecuentemente el paciente sufre los síntomas de hipotiroidismo 2) En forma alternativa la TSH pude aumentarse sin suspender la T4 inyectando una forma sintética de TSH. Esta TSH recombinante humana (rhTSH, Thyrogen) debe administrase los dos días consecutivos previos a la dosis de I 131. Esta última opción tiene dos inconvenientes: la disponibilidad y el costo.
Algunos pacientes con enfermedad avanzada local o metástasis a distancia pueden requerir varias dosis de iodo radioactivo.
Tratamiento con hormona tiroidea: todo paciente al que se le realizó una tiroidectomía deberá recibir terapia sustitutiva con levotiroxina de por vida. También un 50 % de aquellos que fueron sometidos a lobectomía pueden no tener niveles suficientes de hormonas tiroideas para mantener la TSH en el rango deseado y por lo tanto requerir también terapia sustitutiva.
La dosis de levotiroxina que se utilice dependerá de la extensión inicial y del riesgo estimado de recurrencia. Los pacientes con cánceres más extendidos o alto riesgo de recurrencia requieren dosis más altas para suprimir la TSH (lo que significa llevarla a valores por debajo del límite inferior)
Después de la cirugía, con lo observado en la anatomía patológica y otros estudios se establecen categorías de riesgo de recurrencia, es decir de que la enfermedad vuelva en algún momento de la vida.
Bajo riesgo: tienen baja probabilidad de recurrencia. En general son tumores que están localizados adentro de la glándula y que no han dado grandes metástasis ganglionares. Hasta cinco metástasis se consideran como bajo riesgo de recurrencia y esos pacientes muy probablemente no necesiten más allá de la cirugía, la administración de iodo radiactivo
Riesgo intermedio: la probabilidad de que reaparezca la enfermedad, fundamentalmente en los ganglios es alrededor del 15-30%. En este grupo de pacientes se administra iodo radiactivo y se hace un seguimiento más cercano.
Alto riesgo: son aquellos que presentan metástasis a distancia, más frecuentemente pulmones y huesos, las que se presentan el alrededor del 5%. Estos pacientes pueden recibir varias dosis de iodo radiactivo. Algunos pacientes dejan de responder al iodo y se consideran refractarios al mismo. Cuando aparecen metástasis a distancia radiorrefractarias, las posibilidades de remisión completa son escasas con el tratamiento estándar. Entonces, el objetivo terapéutico es evitar o enlentecer la progresión de la enfermedad y tratar los síntomas que se generen. En los últimos años, el tratamiento de estos pacientes presentó un cambio radical con el advenimiento de las terapias con blancos moleculares denominados inhibidores multicinasas (IMK)
También existen otras formas de tratamiento, como la radioterapia externa que dirige en forma precisa los rayos X a la zona a tratar, por ejemplo cuando el tumor se ha localizado en los huesos.
Se remarca que el pronóstico de vida aun en la categoría 3 sigue siendo muy bueno.
En los últimos 15 años se presentaron nuevos desafíos en relación con el manejo de pacientes con diagnóstico de carcinoma diferenciado de tiroides, lo que llevó a plantear tratamiento y seguimiento individualizados. El tratamiento individualizado implicó que el endocrinólogo debiera plantearse una serie de preguntas que anteriormente no era necesario cuestionar, ya que a todos se les indicaba la tiroidectomía y similares dosis de iodo radiactivo. Las diferentes situaciones incluyen: necesidad de tiroidectomía total o eventual hemitiroidectomía, necesidad de ablacionar el remanente tiroideo luego de la cirugía o, la manera con la que se debe preparar al paciente para la ablación (TSH recombinante o suspensión hormonal), la dosis a administrar si se indica ablación en pacientes de bajo riesgo (baja dosis de 30 vs. dosis 100 mCi 131), y el seguimiento luego del tratamiento inicial, entre otras situaciones relevantes.
Las complicaciones específicas por daño o extirpación de otros tejidos o estructuras del cuello son:
Disfonía: el nervio recurrente laríngeo (que inerva las cuerdas vocales) está en contacto con la tiroides a cada lado. Es fino y presenta muchas variaciones anatómicas. Durante la tiroidectomía es preciso separarlos de la glándula para poder preservarlos. En algunos casos durante la cirugía pueden traccionarse, produciendo una afonía transitoria o un cambio en la voz que desaparece entre las dos y las diez semanas. En un porcentaje bajo de veces este nervio se lesiona de manera definitiva, provocando una parálisis de las cuerdas vocales, por daño durante la cirugía o porque previamente estaba afectado por el tumor.
Hipocalcemia: es más frecuente en las tiroidectomías totales. Existen dos glándulas de cada lado. Son muy pequeñas y pegadas a la parte posterior de la tiroides. Durante su manipulación pueden quedar afectadas de forma temporal o definitiva produciéndose una bajada de la concentración de la paratohormona (PTH) y por consiguiente del calcio en la sangre (hipocalcemia). Los síntomas de hipocalcemia son hormigueos en labios y puntas de dedos de manos y pies y calambres (espasmos) que en algunas situaciones pueden llegar al espasmo de glotis. La mayoría de las hipocalcemias son transitorias y se tratan con calcio y vitamina D activa, pero cuando a los 12 meses no se resuelven se considera que el hiporatiroidismo es definitivo.
El seguimiento debe realizarse a largo plazo porque puede existir recurrencia aun muchos años después de un tratamiento inicial exitoso.
El seguimiento incluye cuidadoso examen de cuello en búsqueda de adenopatías, lo que se completa con ecografía de cuello.
Desde el punto de vista de laboratorio es muy útil el dosaje de tiroglobulina. La tiroglobulina es una proteína producida por tejido tiroideo normal y por células cancerosas de tiroides y se debe medir usualmente al menos una vez al año. Después de la tiroidectomía y el tratamiento de ablación con iodo radiactivo los niveles de tiroglobulina (Tg) generalmente suelen estar muy bajos o indetectables. Por lo tanto, un nivel de tiroglobulina que está subiendo podría indicar la posibilidad de recurrencia del cáncer. Algunos pacientes tienen anticuerpos contra la tiroglobulina lo que puede hacer difícil confiar en el resultado de la Tg, ya que este resultado puede ser incorrecto.
Se debe hacer dosaje regular de TSH para ver si la dosis de levotiroxina está correctamente ajustada.
En general, el pronóstico del cáncer de tiroides es excelente, especialmente en pacientes menores de 45 años y en aquellos con tumores pequeños. Para pacientes mayores de 45 años o aquellos con tumores más grandes o agresivos, el pronóstico sigue siendo muy bueno, pero el riesgo de recurrencia del cáncer es mayor. El pronóstico no es tan bueno en pacientes cuyo cáncer está más avanzado, no puede ser removido completamente con cirugía o destruido con tratamiento de iodo radiactivo y/o existen metástasis en órganos alejados. Estos pacientes, sin embargo, suelen vivir por mucho tiempo y sentirse bien a pesar del cáncer.
Dra. María Josefina Pozzo
Servicio de Endocrinología - Hospital Alemán
MN: 51754
