Cáncer de pulmón
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón se origina en los pulmones y en la tráquea o bronquios (conductos que llevan el aire desde el cuello hasta los pulmones).
Existen diferentes tipos de cáncer de pulmón:
– Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)
– Cáncer de pulmón de células pequeñas
Dentro del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) existen diferentes subtipos histológicos que también tienen implicancias en la elección del tratamiento: adenocarcinoma de pulmón, carcinoma escamoso de pulmón, carcinoma de células grandes, y otros menos frecuentes.
El principal factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón es el humo del tabaco, sin embargo, hay otros carcinógenos que pueden influir en el desarrollo de cáncer de pulmón como el radón, el asbesto o amianto, arsénico, cadmio, humo de leña, entre otros. Alrededor del 15% de personas con cáncer de pulmón nunca fumaron, por lo que todas las persona pueden desarrollar cáncer de pulmón.
Síntomas
El cáncer de pulmón suele dar síntomas cuando compromete en forma significativa algún órgano, siendo los síntomas más frecuentes:
Diagnóstico y estudio de biomarcadores
El diagnóstico de cáncer de pulmón se realiza mediante una biopsia que puede ser obtenida del tumor del pulmón, de los ganglios en el mediastino o en otras áreas del cuerpo, o de algún sitio donde la enfermedad haya migrado, fuera del pulmón.
La biopsia se puede determinar el tipo de cáncer de pulmón y el subtipo histológico que tienen implicancias en la elección del tratamiento.
En el diagnóstico también deben hacerse estudios complementarios para determinar el perfil molecular e inmune del tumor, mediante el estudio de “biomarcadores”. Estos biomarcadores permiten seleccionar mejor el tratamiento, de manera precisa y personalizada.
En pacientes con enfermedad localmente avanzada o con metástasis se deben estudiar en el ADN del tumor alteraciones en porciones del mismo que se llaman “genes”. Los genes que se deben estudiar hoy de manera estándar para cáncer de pulmón son: EGFR, BRAF, ALK y ROS1. Para los genes EGFR y BRAF, se realiza mediante el estudio del ADN con técnicas de PCR específicas y para ALK y ROS1 por inmunohistoquímica, buscando la expresión de proteínas en el tumor.
Además, se debe estudiar la expresión de la proteína PD-L1 en el tumor por inmunohistoquímica. Esta proteína participa en la evasión de las células del cáncer al sistema inmunológico, de manera que las defensas no puedan atacar a las células tumorales una vez que fueron reconocidas.
Estudios biomoleculares
Para el estudio de biomarcadores, su médico puede solicitar los estudios de EGFR, ALK, ROS1, BRAF y PD-L1 a través de su obra social o su cobertura de salud, o a través de diferentes plataformas de estudios que se realizan financiadas por la industria farmacéutica sin costo para el paciente:
También se puede ampliar el estudio molecular del cáncer de pulmón mediante la “secuenciación de nueva generación” o sus siglas en inglés NGS que permite ampliar la cantidad de genes a estudiar (HER2, KRAS, MET, NTRK, RET), identificando nuevos potenciales tratamientos. Compartimos el link para solicitar estudios de NGS:
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Tratamiento
La elección del tratamiento de las personas con cáncer de pulmón se basa en una serie de determinantes clínicos y de los biomarcadores moleculares o inmunológicos que permiten adecuar el mejor esquema a seguir. En todas las instancias de la enfermedad, se recomienda considerar la participación en ensayos clínicos con terapias novedosas que puedan potencialmente beneficiar al paciente.
Localización de la enfermedad o “estadio”
Identificar de manera adecuada dónde está localizada la enfermedad es importante para decidir la mejor opción de tratamiento. Para ello, de acuerdo a los hallazgos iniciales, el médico solicita una serie de estudios para determinar la localización de la enfermedad:
- Tomografía computarizada con centellograma óseo o un PET-CT
- Resonancia o tomografía con contraste de cerebro
En base a eso el cáncer de pulmón de células no pequeñas se clasifica como:
1) Tumores localizados (estadio I y II): El tumor se localiza en el pulmón y presenta o no ganglios pulmonares o en bronquios principales.
2) Tumores localmente avanzados (estadio III): tumores de mayor tamaño o compromiso de ganglios que están localizados en el mediastino, que es el espacio entre los dos pulmones.
3) Enfermedad avanzada o metastásica (estadio IV): cuando hay compromiso de los dos pulmones, u otras áreas del cuerpo fuera de los pulmones.
En el cáncer de pulmón de células pequeñas, se clasifica de dos categorías:
1) Enfermedad Limitada: cuando está localizada en un área del tórax que puede ser tratada en un campo de radioterapia.
2) Enfermedad Extendida: cuando la enfermedad se localiza en el tórax, pero no puede ser tratada en un campo de radioterapia o cuando se extiende fuera del tórax.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas
El tratamiento de las personas que tienen cáncer de pulmón debe ser en forma integral, teniendo en cuenta todas las esferas de la persona, tanto la física, la psíquica, como la espiritual. Por ello hay tratamiento “onco-específicos” que son los tratamientos del cáncer y terapias que son complementarias a la atención de la persona con cáncer que incluye el tratamiento del dolor otros síntomas (cuidados paliativos), nutrición, psicológico, terapias complementarias (meditación, reflexología, etc).
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio localizado (Estadio I/II)
El tratamiento del cáncer de pulmón en estadios I y II tiene como objetivo curar la enfermedad. El tratamiento estándar es la cirugía para remover el tumor. Esta intervención puede comprender la remoción de un lóbulo del pulmón, un pulmón completo, o en ocasiones, un pequeño segmento del mismo.
En personas cuya capacidad respiratoria no sea adecuada para una resección, o que por otras razones clínicas no sea posible realizar una cirugía, se puede tratar con radioterapia estereotáxica (SBRT por sus siglas en inglés) cuando no hay compromiso ganglionar.
En base al tamaño del tumor y su extensión el médico oncólogo le ofrecerá tratamiento con quimioterapia que llamamos “adyuvante” porque es después de la cirugía.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio localmente avanzado (Estadio III)
El tratamiento del cáncer de pulmón localmente avanzado o en estadio III se basa principalmente en si el cáncer es resecable, potencialmente resecable o irresecable, lo que debe ser decidido por un equipo conformado, entre otros, por cirujanos especializados en patología del tórax.
Enfermedad resecable: Se realiza cirugía y tratamiento con quimioterapia pre o posterior a la cirugía.
Potencialmente resecable: si el tumor no es resecable de entrada pero si se redujera en su tamaño pudiera ser resecable (potencialmente resecable), se indicará un tratamiento con quimioterapia y luego se evaluará si, de reducirse el volumen de la enfermedad, el tumor puede ser resecado completamente.
Irresecable: el tratamiento consiste en combinar radioterapia con quimioterapia. Al final del tratamiento se debe realizar una tomografía para evaluar el grado de respuesta del tratamiento. Si el tumor se mantuvo del mismo tamaño o se redujo, se debe considerar el uso de inmunoterapia como tratamiento de consolidación.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio avanzado (Estadio IV)
Para seleccionar el tratamiento se deben considerar:
– Factores clínicos: la presencia o no de metástasis cerebrales, estado funcional y de energía, otras enfermedades del paciente.
– Biomarcadores: En pacientes cuyos tumores presentan alteraciones en EGFR, BRAF, ALK o ROS1, el tratamiento de elección son las terapias dirigidas como inhibidores de quinasas.
En pacientes en cuyos tumores no se detecten estas alteraciones entonces se tendrá en cuenta el valor de la expresión de la proteína PD-L1 para seleccionar el tratamiento.
– PD-L1 mayor o igual a 50%: inmunoterapia con inhibidores de PD-L1, PD-L1 o combinación PD-1/CTLA4 solo o en combinación con quimioterapia.
– PD-L1 mayor o igual a 1%: combinación de inhibidor de PD-1/CTLA-4
– PD-L1 en cualquier nivel de expresión: quimioterapia en combinación con inmunoterapia.
Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas
Enfermedad localizada: El tratamiento de pacientes con cáncer de células pequeñas se basa, al igual que para tumores localizados, que son tratables dentro de un campo de radioterapia, el tratamiento de elección es la combinación de quimioterapia y radioterapia.
En enfermedad extendida, el tratamiento estandar es la quimioterapia con o sin inmunoterapia en base a la situación clínica del paciente.
Fuentes:
Dr. Gonzalo Recondo -hijo-
